מסתבר שאין דבר כזה ניתוח הכי טוב. לכל ניתוח יתרונות וחסרונות וכל ניתוח מתאים יותר לאנשים מסוימים ופחות לאנשים אחרים.

בארץ קיימים  כיום כ 5 סוגי ניתוח מתוכם 4 נפוצים יותר: טבעת , שרוול, מעקף קיבה ובשנתיים האחרונות גם מיני מעקף. בנוסף קיים ניתוח מעקף תריסריון שהוא קיצוני ומורכב יותר, עם  סיכון גבוה לתת תזונה וחוסרים של ויטמינים מינרלים וחלבון עקב אי ספיגתם, הוא נעשה בשכיחות נמוכה יחסית בארץ, בעיקר כניתוח חוזר אחרי ניתוחים קודמים שכשלו.

בחירת סוג הניתוח, חשוב מאד שתעשה  בייעוץ עם איש מקצוע והתאמה אישית בהתאם לנתוני המטופל: גיל , מחלות נלוות, תרופות נלקחות , רמת עודף המשקל , ניתוחים בעבר, צורת  והרגלי אכילה, העדפות מזון מסוימות, רמות ויטמינים ומינרלים בדם  ועוד.

גם אם ניתוח מסוים עזר מאד לחבר או קרוב משפחה שלכם, זה לא בהכרח הניתוח שמתאים עבורכם. 

כיוון שלא כל המנתחים עושים את כל סוגי הניתוחים, ומכיוון שכל מנתח ימליץ לרוב על הניתוח שאותו הוא עושה הכי הרבה, אני ממליצה לכם להתייעץ לגבי סוג הניתוח עם  מנתח שעושה את רוב סוגי הניתוחים , בדיוק כמו שלא תקנו שמלה/ חולצה אדומה בחנות שהיו בה רק שמלות או חולצות אדומות.

זכרו!!  הבחירה הסופית לגבי סוג הניתוח היא שלכם ולא של אף אחד. עשו אותה כשאתם בקיאים ומבינים בכל סוגי הניתוח, יתרונות וחסרונות, ומבינים למה הומלץ לכם  הניתוח המסוים הזה . אל תתביישו לשאול שאלות באם יש לכם ספקות. קראו כמה שיותר מידע על כל הניתוחים.

להלן פירוט קצר על 4 סוגי הניתוחים הנפוצים בארץ.

מידע  נוסף מפורט יותר על  כל סוגי הניתוח וכיצד לבחור את סוג הניתוח המתאים לכם ביותר,  ניתן לקבל כחלק מייעוץ טרום ניתוח שאני נותנת במפגשים אישיים או קבוצתיים , ובשני המדריכים שכתבתי  בנושא (לחצו לקבלת המדריכים).
 

טבעת (gastric banding)

עד לעשור האחרון, נחשב ניתוח הטבעת לניתוח הנפוץ ביותר בארץ בעיקר בשל היותו ניתוח קצר ביותר והפשוט ביותר טכנית , עם סיכויי התמותה והסבוכים קצרי הטווח הנמוכים ביותר. אולם איכות האכילה והחיים הירודה בטווח הארוך לאחר הניתוח , יחד עם סבוכים לא פשוטים הקשורים במצב ומיקום הטבעת , ומנגד הופעה של ניתוחים חדשים יותר עם תוצאות  טובות יותר על ירידה במשקל ואיכות אכילה טובה יותר, הביאו לירידת הטבעת מגדולתה. כיום מבוצעת הטבעת בשיעור נמוך  ורק על ידי מעט מאד מנתחים.

בניתוח  זה, מותקנת על החלק העליון של הקיבה טבעת שוודית מתכווננת, אשר מקטינה את נפח הקיבה ולמעשה מחלקת אותה לקיבה קטנה (בנפח של כ 20 סמ"ק בלבד) ולשאר הקיבה ויוצרת מעין שעול חול.

האוכל מגיע מהוושט, ממלא את הקיבה הקטנה ובדומה לשעון חול, לאט לאט מגיע המזון לשאר הקיבה. השפעת הניתוח היא למעשה, הגבלת כמות האוכל המוצק שניתן להכניס ביחידת זמן נתונה.  בניתוח זה בשונה מהאחרים אין השפעה הורמונאלית על מרכז הרעב והשובע, אלה רק השפעה מכאנית היוצרת תחושת מלאות בגלל המעבר האיטי של המזון בפתח הקיבה .

ניתן לשנות את נפח  הקיבה הקטנה (הפאוץ) על ידי הרחבת או הצרה של הטבעת וזאת על ידי הכנסת נוזל או שאיבת נוזל (תמיסת סליין) אל או מתוך הטבעת דרך צינור ומתקן הנקרא PORT שמחוברים  אליה  בצורה תת עורית.

הניתוח עצמו הא כאמור קל וקצר ביותר (כשעה) עם שעור התמותה הנמוך ביותר ביחס לשאר הניתוחים, כיוון שאין התערבות במבנה הקיבה.  יחד עם זאת, הסבוכים בטווח הארוך הם רבים וכוללים פיצוץ של הטבעת, תזוזה שלה, פגיעה או חסימה בצינור או בפורט ועוד. סבוכים אלה  יכולים לגרור צורך בניתוח חוזר.

מדובר בגוף זר שאורך החיים שלו מוגבל בממוצע ל 8-10 שנים. לאחר מכן יש להחליפו בניתוח חוזר. יש לקחת זאת בחשבון כשהמנותח צעיר כי אז צפיות לו לא מעט החלפות כאלה ולכן מספר ניתוחים בנוסף לניתוח הראשון.
הקאות והתעסקות מרובה עם הטבעת (פתיחות  וסגירות) עלולה לקצר את משך חייה.

איכות האכילה אחרי הניתוח הזה היא הנמוכה ביותר בעיקר ככל שסוגרים את הטבעת יותר והסיכוי להקאות הוא הגדול ביותר.
הניתוח מגביל רק מעבר של אוכל מוצק  אולם לא מונע מעבר של עוגיות שוקולדים גרעינים במבה שיקים חלב מיצים וכו.

כיוון שאין שינוי של מבנה הקיבה, הניתוח אינו  משפיע על הפחתת רעב  ברמה ההורמונאלית, אלה רק יותר תחושות של  מלאות.
בהעדר השפעה על הפחתת  הרעב ובשל הקושי אכילת אוכל מוצק ומשביע כמו בשר ביצים לחם ירקות וכו, בעיקר בסגירות גדולות, יש סיכוי גבוה יותר לאכילה נשנשנית ולאכילת מזונות שעוברים "בקלות" בטבעת כמו חטיפים, פיצוחים, עוגיות ושוקולדים, וקושי בסגול הרגלי אכילה בריאים.

זהו הניתוח עם קצב ושעור ירידה נמוך ביותר ביחס לניתוחים אחרים. שיעור הירידה הממוצע הינו 50 אחוז מעודף המשקל.
ירידה גדולה יותר בדרך כלל תהיה קשורה בסגירות הדוקות, בהימנעות וצמצום אכילה  ובהקאות מרובות ולא כתוצאה משינוי אמיתי בהרגלי אכילה.
מסיבה זו  פתיחה אפילו קלה של הטבעת תגרום לרוב לעליה מהירה וגדולה במשקל.

מדובר בניתוח הפיך אולם לא לגמרי.
כאמור , בשל חוסר סיגול הרגלי אכילה חדשים, לרוב פתיחה של הטבעת תגרום לעליה  גדולה ומהירה חזרה במשקל.
קיבה שהייתה בה טבעת היא לרוב לא במצבה המקורי. במידה ויהיה צורך בניתוח חוזר, הניתוח המומלץ יותר הוא הוא לרוב  מעקף או מיני מעקף קיבה  ולא שרוול , בשל סיכוי מוגבר לשרוול  רחב ולריבוי רפלוקס צרבות והקאות.

הניתוח אינו מתאים למי שסובל מצרבות מרובות, בקע או רפלוקסים, למי שמצב השינים שלו אינו תקין . הוא אינו מרפא סכרת אלה רק יאזן אותה כתלות בירידה במשקל.

ניתוח טבעת עשוי להתאים לאנשים מבוגרים יחסית שניתוח אחר עשוי להיות מסוכן עבורם,    בעודף משקל לא מאד גדול יחסית, ללא סכרת, כאלה שהם אכלני כמויות בעיקר, לא מנשנשים, אוכלים יחסית מסודר ולאט, בעלי סדר יום  סביר, בעלי מצב שינים תקין ויכולת לעיסה תקינה, בעלי סבלנות לאכילה איטית ורגועה, וכאלה שצפיות הירידה במשקל שלהם אינם גדולות במיוחד.

שרוול (sleeve gastrectomy)

הניתוח הנפוץ כיום בארץ אך לא בהכרח בעולם. הניתוח מבוצע בארץ משנת 2005. הוא הפך להיות "חביב הקהל" בגלל יכולת אכילה טובה יותר לאורך זמן, ובשל היותו פחות מורכב מניתוח המעקף. במקור היה הניתוח חלק ראשון מניתוח מורכב יותר. כיום משתמשים בו גם כניתוח עצמאי לירידה במשקל.

בניתוח זה, יוצרים קיבה חדשה בצורת צינור המשכי לוושט בנפח של כרבע מנפח הקיבה המקורי (דמוי שרוול- ומכאן שמו של הניתוח). שאר הקיבה נכרתת ומוצאת אל מחוץ לגוף. אין שינוי ברצף מערכת העיכול.

הניתוח משפיע על הגבלת כמות המזון המוצק שיכולה להיכנס לקיבה הקטנה שנשארה (ככוס של מזון בארוחה) בארוחה מסוימת, אך גם על הורדת רמת הרעב, בשל כריתה של האזור העיקרי בקיבה שאחראי על הפרשת הורמון הרעב- גרלין. חשוב לציין שעם הזמן איזור הקיבה שנשאר לומד להפריש  גרלין בעצמו ויש חזרה מסוימת של תחושות הרעב.

שיעור הירידה הממוצע בניתוח זה הוא כ 70% מעודף המשקל. אחוזי תמותה גבוהים יותר לעומת ניתוח טבעת (פי-3), ושווים לאלה של מעקף קיבה.

עקב הורדת איזור ה"פונדוס" של הקיבה (בטן הקיבה), שהוא האזור ההורמונאלי של הקיבה, הניתוח מאפשר יצאה מתקיעות מטבולית הקיימת אצל הרבה אנשים הסובלים מהשמנה קיצונית, שמגיעים למצב שלמרות אכילת כמות קלוריות סבירה לא מצליחים לרדת במשקל.
 בניתוח זה נשמר רצף מערכת העיכול, ולכן שעור הגעה לחוסרים של ויטמינים ומינרלים קב אי ספיגה שלהם נמוך יחסית , יחד עם זאת גם אחרי ניתוח זה יש לקחת מספר תוספי ויטמינים ומינרלים לכל החיים.

הניתוח מתאים בעיקר לאכלני כמויות ופחות למנשנשים , כיוון שנשנושים ואכילה של כמויות קטנות כל פעם עוברים בו יחסית בקלות.  הניתוח אינו מפחית את הרעב הרגשי והחשקים,
מי שיאכל הרבה חטיפים מתוקים פיצוחים או אכילה נשנשנית כלומר כמויות קטנות של אוכל כל שעה שעתיים עלול לעלות חזרה במשקל לאחר השנה הראשונה.

השנה הראשונה לניתוח היא התקופה הקרויה ירח דבש בה הכמויות של המזון שניתן לאכול קטנות יחסית וגם תחושות הרעב מועטות ולכן תתרחש ירידה במשקל בלי קשר להתנהלות
לאחר תקופה זו יש עליה בכמויות המזון שניתן לאכול פי 2 עד פי 3 וחזרה של תחושות הרעב ולכן מי שלא שינה הרגלים וחשיבה יעלה במשקל.

בשל חיתוך קרוב לשוער הקיבה הניתוח עשוי לגרום לצרבות ולרפלוקס. הוא אינו ממולץ במצבים בהם ידוע מראש על רפלוקס בקע ו/ או צרבות מרובות.

הניתוח מסיע לאיזון סוכר ברמה ההורמונלית אולם לא ברור המנגנון, בסוכרת  ותיקה ושאינה מאוזנת  תהיה לרוב העדפה לניתוחים מסוג מעקף קיבה או מיני מעקף.
השרוול מתרחב אצל כולם, ולרוב במהלך השנתיים הראשונות תחול עליה של כ פי 2-3 בנפח כמות המזון שניתן לאכול בארוחה ביחס לכמות הראשונית לאחר הניתוח, יחד עם זאת מי שיקפיד על בחירות נכונות והרגלי אכילה נכונים לא יעלה במשקל יותר מהעליה הצפויה (5 עד 10 אחוז מהמשקל שירדו) .
הניתוח פחות מתאים כניתוח חוזר אחרי טבעת, בשל סיכוי מוגבר יותר לריפלוקס וליצירת שרוול רחב מידי.

מעקף קיבה ( roux and y gastric bypass )
זה הניתוח הנפוץ ביותר בארצות הברית שם הוא מבוצע גם כניתוח הבחירה בבני נוער.

בארץ הוא נפוץ פחות בעיקר בשל מורכבות ביצוע רבה, יותר וזמן ניתוח ארוך יותר. זהו ניתוח מורכב ויקר יותר עבור המנתחים. בארץ לא כל המנתחים יודעים לעשות אותו.

מדובר בניתוח המשלב הקטנת נפח הקיבה, ושינוי בספיגה (בניגוד לשרוול וטבעת בהם יש רק הגבלת נפח ללא השפעה על ספיגה). בניתוח, יוצר המנתח כיס קיבה קטן ומחברו ישירות למעי הדק תוך מעקף של יתרת הקיבה. נוצר מעבר מהיר של האוכל אל המעי הדק. יש שינוי בספיגה עקב פגישה מאוחרת יותר של המזון במיצי העיכול.

הירידה הצפויה במשקל היא 70-80  אחוז מעודף המשקל .

מדובר בניתוח המשנה את מבנה הקיבה ופוגע ברצף ושת, קיבה מעי.

שעור סבוכים קצרי טווח וסיכוני תמותה שווים לאלה של השרוול אולם יש יותר סיכוי לסיבוכים בטווח הרחוק בגלל שתי ההשקות (החיבורים) שנעשים במערכת העיכול.
הניתוח משפיע על ירידה במשקל במנגנון משולב של הפחתת כמויות, הורדת רעב והפחתה בספיגה.

בשל שינוי מבנה מערכת העיכול, והפחתה בספיגה של ויטמינים ומינרלים, יש צורך בלקיחה של ויטמינים בהתאם להנחיות לאורך כל החיים. הניתוח אינו מומלץ לכן עבור מי שאין ביכולתו לממן או לבלוע את כל התוספים.
ניתוח זה פחות מתאים לטבעונים עקב סיכוי מוגבר לחסר בחלבון.

מעקף קיבה ,מתאים יותר משרוול במצבים של צרבות מרובות בקע ורפלוקס וכניתוח אחרי טבעת וכן בסוכרת לא מאוזנת  וארוכת שנים.

 זהו הניתוח הידוע ביותר כמאזן או מרפא סוכרת בשל שינוי הורמונלי הנגרם בעקבות השינוי המבני בלי קשר לירידה במשקל.
 
אחת התסמונות השכיחות לאחר ניתוח זה, נקראת תסמונת ההצפה (דמפינג סנדרום ) שעשויה להתרחש באכילת מתוקים מרוכזת ולגרום לתחושות לא נעימות של חולשה וסחרחורת ועד עילפון.  התופעות הללו מתרחשות עקב הצפת המעי בכמות סוכר גדולה הגורמת להפרשה מהירה ומרובה של הורמון האינסולין ולירידה חדה ברמות הסוכר בדם.
התסמונת הזו אמורה לגרום למי שאוהב מתוק שלא לאכול את המתוק יחד עם זאת אינה מתרחשת אצל כולם ולא בכל מתוק ומסתבר גם שניתן להסתגל אליה באכילה חוזרת של מתוק.

בשל השינוי במנה מערכת העיכול מדובר בניתוח שפחות מתאים לאנשים הסובלים ממחלות דלקתיות כרוניות של המעי, ולמטופלים באופן קבוע בתרופות ממשפחת הNSAIDS

סיכויי העלייה במשקל חזרה אחרי הניתוח הזה נחשבים לנמוכים יותר בהשוואה לשרוול ויחד עם זאת באכילה לא נכונה , נשנשנית עם בחירות לא נכונות ניתן לעלות או לא לרדת מספיק גם אחרי מעקף.

 מיני מעקף ( laparascopic singleanastamosis gastric bypass)

מדובר בניתוח חדש יחסית בארץ, מבוצע בערך כשנתיים. כפי שיוסבר בהמשך השם מיני הוא שם מטעה והשם המדויק והמתאים יותר הוא ניתוח בהשקה אחת.

ניתוח זה נעשה לראשונה לפני יותר מ־20 שנה בארה"ב, בהמשך הופסק הביצוע שלו שם בשל חשד לעליה בשיעור סרטן המעי וריפלוקס של מיצי מרה. בהמשך נתברר שהחשד לסרטן הוא שגוי וששעור מקרי רפלוקס של מיצי הקיבה הוא נמוך יחסית .

השיעור הגבוה של אי־שביעות רצון מתוצאותיהם של ניתוחי השרוול, והפשטות הטכנית בביצוע המיני מעקף קיבה בהשוואה למעקף  קיבה רגיל הביאו לתחייתו של ניתוח המיני, בעיקר באירופה ובאסיה במקום מעקף הקיבה הרגיל וניתוח השרוול. בארץ אימצו אותו הרבה כירוגים כתחליף למעקף קיבה.

זהו ניתוח שבו מנטרלים את רוב הקיבה ובכך גורמים להקטנה משמעותית של הקיבולת שלה ולתת־ספיגה בינונית של המזון בגוף. הניתוח מתחיל בחיתוך הקיבה לאורך כמו בשרוול אך בהמשך מנתחים חלק זה ומחברים אותו למעי הדק.

כמו במעקף קיבה, הניתוח משלב הגבלה של כמות המזון שניתן לאכול בארוחה (בעיקר הגבלת מזון מוצק ) אך גם תת ספיגה בשל מגע מאוחר יותר של המזון עם מיצי העיכול.

בשונה ממעקף קיבה, בניתוח זה יש השקה (חיבור) אחת ולכן זמן הניתוח הוא קצר יותר, הניתוח קל יותר מבחינה כירוגית ויש פחות סיכונים לסבוכים כירוגיים בטווח הקצר והארוך .

בשונה ממעקף קיבה, חלק המעי הנעקף גבוה יותר ואורכו הממוצע כ 2 מטר (בהשוואה לפחות ממטר במעקף קיבה), ולכן הסיכוי לתת ספיגה ולתת תזונה של ויטמינים (ויטמיני בי וגם ויטמינים מסיסי שומן) מינרלים (סידן ברזל) וחלבון גדול יותר.

השם " מיני" הוא שם מטעה. מדובר בניתוח שהוא אולי מיני למנתחים כיוון שהוא קל וקצר יותר לביצוע ויותר מנתחים בארץ למדו לעשות, אולם עבור המנותחים מדובר בניתוח מקסי לפחות מבחינת ההשפעות על ספיגת ויטמינים מינרלים וחומרי מזון אחרים והסיכויים הגדולים לחסרים שלהם.

בשל הסיכוי הגבוה יותר לתת תזונה עקב חסרים במינרלים ויטמינים וחלבון, יש צורך במעקב בדיקות  רציני ותכוף יותר וגם נטילה גדולה יותר של ויטמינים לאורך כל החיים. בניתוח זה יש לעיתים צורך גם בנטילתה של אבקות חלבון וויטמינים מסיסי שומן (A E D  K) בדומה לניתוח מעקף תריסריון שהוא הניתוח הכי קיצוני המבוצע כיום .

בניתוח זה הסיכוי לשלשולים או ליציאות רכות ומרובות גדול יותר, וכן יש סיכוי גדול יותר לריפלוקס של מיצי מרה בגלל קרבת ההשקה בין הקיבה לכיס המרה .

אצל חלק גדול מהמנותחים, כמויות המזון הנאכלות אחרי ניתוח זה גדולות יותר בהשוואה לאחרי שרוול ומעקף ויחד עם זאת מתקיימת ירידה במשקל בשל התת ספיגה הגדולה שמתרחשת .

הירידה הצפויה בו היא כ 70 עד 80 אחוז מעודף המשקל

הניסיון בביצוע ניתוח זה בארץ ובעולם נמוך יותר והמידע המחקרי מועט יחסית

כמו השרוול בעבר, יש נטייה לאחרונה לעשות את הניתוח הזה לכל דורש  יחד עם סוג של  הבטחה לתוצאות  טובות יותר מבחינת השמירה על הירידה במשקל  לטווח ארוך ופחות סיכוי לעלות בחזרה כפי שקורה בשרוול . יחד עם זאת חשוב לזכור שעדין חסר לנו מידע מספיק לגבי  מה שקורה עם המשקל בטווח הארוך, ובנוסף  יש לזכור שלהבטחה הזו גם אם אכן מתממשת יש מחיר לא פשוט מבחינת  ההשפעה על המצב התזונתי של המנותח.

יש לשקול העדפה של ניתוח זה עבור אכלני מתוק ופחמימות בכמויות גדולות, למי שניתוח שרוול/ מעקף לא עזרו לו, לבעלי עודף משקל גבוה מאד הסובלים גם ממחלות נלוות  כמו סכרת לחץ דם ודיסליפידמיה ולבעלי יכולת פחותה בשינוי הרגלי אכילה .

כדאי להמנע מלבצע ניתוח זה אצל אנשים שלא יתמידו בנטילת תוספים לטווח ארוך (אם מסיבות כלכליות או מסיבות אחרות), אצל צמחונים וטבעונים בשל סיכון מוגבר לחסר של חלבון וברזל, אצל מי שסובל מראש מחסרים בויטמינים ומנרלים ,אצל לאנשים הסובלים ממחלות דלקתיות כרוניות של המעי , ולמטופלים באופן קבוע בתרופות ממשפחת הNSAIDS.

חשוב לזכור: לבחירת סוג הניתוח  יש השפעה ניכרת ומכרעת על סיכויי ההצלחה בהמשך ולכן מומלץ להשקיע בתהליך בחירת סוג הניתוח ולבצע אותו נכון.

בשונה מהמקובל שזה לבחור במנתח ואז לעשות את הניתוח שהוא ממליץ אני מציעה דווקא דרך הפוכה והיא לבחור בסוג הניתוח המתאים לכם ביותר אחרי בדיקה ולימוד מקיף של הנושא  ובהתאם לכך לבחור במנתח שמבצע את הניתוח הזה בשכיחות הגבוהה יותר ויש לו ניסיון וידע רב בביצוע  הניתוח שבחרתם .

 

בהצלחה

ענבר ויטנברג דיאטנית בריאטרית